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El tratamiento de los pacientes con MG incluye tres aspectos terapéuticos diferentes: a) Tratamiento sintomático (anticolinesterásicos ), b) Tratamiento inmunológico (timectomía, inmunosupresores) c) Tratamiento inmunomodulador (plasmaféresis y/o Igev) en situaciones graves y transitorias.

Tratamiento sintomático con Anticolinesterásicos.

 La mayoría de los pacientes MG-RACh+ responden al tratamiento en mayor o menor medida. Sin embargo, menos del 50% de los pacientes MG-MuSK+ responde. La piridostigmina es el fármaco más utilizado. La dosis inicial oscila entre 120 y 300 mg/día por vía oral repartida en dosis de 30-90 mg. La dosificación es más eficaz si el paciente conoce bien el fármaco y sus efectos y flexibiliza las dosis en función de su estado de fatigabilidad y sus horarios. Los síntomas secundarios se producen por un exceso de actividad colinérgica, y en la mayoría de las ocasiones son benignos (dolor abdominal o diarrea).

Tratamiento específico: Timectomia e inmunosupresores.

 Timectomía. En el momento actual, se plantea la timectomía en aquellos pacientes con una MG , con AcRACh y una edad comprendida entre los 18 y los 60 años. En los pacientes con timoma, la timectomía se debe realizar independientemente de la edad de diagnóstico. De hecho, hay un número significativo de pacientes mayores de 65 años con timoma y MG que deben ser intervenidos quirúrgicamente. En los pacientes con una MG-MuSK, las series publicadas no han demostrado efecto beneficioso alguno. En los pacientes con MG, sin anticuerpos, con frecuencia no se encuentran alteraciones tímicas por lo que hay dudas sobre su beneficio en este subgrupo de enfermos. El beneficio tras la cirugía no se conoce bien. En noviembre de 2012 se acaba el reclutamiento de un ensayo del NIH (USA) para determinar el efecto de la timectomia en MG.

Tratamiento inmunosupresor. El tratamiento inmunosupresor está indicado en :

1) aquellos pacientes en los que no se ha producido una mejoría clínica con la timectomía.

2) aquellos en los que la timectomía, por edad, no está indicada.

3) en los pacientes que no desean intervenirse.

4) cuando la debilidad muscular es grave y el paciente no puede esperar durante meses únicamente con tratamiento sintomático.

Disponemos de varios fármacos y se han publicados diversas estrategias . Nuestra revisión en Expert Opin. Pharmacother. (2009) detalla nuestra estrategia terapéutica que en resumen es la siguiente:

 Corticoides. En primer lugar se administra normalmente prednisona. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento a dosis de 1 mg/kg de peso y día. Es recomendable ingresar a los pacientes cuando. inician el tratamiento ya que es posible que se produzca un empeoramiento de los síntomas miasténicos en los primeros 7-10 días del inicio del fármaco. Esta norma es especialmente importante en aquellos pacientes con un predominio de clínica bulbar y afectación respiratoria basal. Nuestra pauta de inicio es dosis de 1mg/Kg peso/diario y reducir después cambiando el tratamiento a días alternos. Hasta el 85% de los pacientes tratados responden al tratamiento esteroideo generalmente en los 1-3 primeros meses,. Si al cabo de varios meses de tratamiento no es posible rebajar las dosis de los 40 mg a dias alternos, por la aparición repetida de síntomas miasténicos, es recomendable asociar un segundo fármaco inmunosupresor.

Los efectos secundarios de los corticoides son ampliamente conocidos y deben tratarse para evitar problemas a largo plazo.

 Azatioprina. La azatioprina es el fármaco de segunda línea más utilizado en la MG. Se usa habitualmente asociada a la prednisona para estabilizar al paciente y disminuir las dosis de corticoides. Es posible utilizar azatioprina como fármaco de primera elección, sobretodo en pacientes ancianos o en aquellos pacientes en los que los corticoides están contraindicados. La desventaja fundamental del fármaco es que puede tardar de 3 a 12 meses en iniciar su acción. Los efectos adversos más habituales son los síntomas gastrointestinales (nauseas fundamentalmente, ocasionalmente dispepsia), la disfunción hepática, y en ocasiones la pancreática. En la actualidad es posible realizar una analítica, la actividad enzimática TPMT, para personalizar la dosis y evitar la mayoría de los efectos secundarios. Aún con esta precaución es recomendable realizar estudios analíticos de control de forma periódica. No hay una evidencia probada de que el fármaco sea absolutamente seguro durante el embarazo, si bien son muchas las mujeres que han dado a luz niños sanos mientras estaban siendo tratadas con azatioprina.

Otros fármacos: Ciclosporina/ Micofenilato mofetil/ Tacrólimo/ Ciclofosfamida. Todos estos inmunosupresores han rescatado pacientes previamente resistentes al tratamiento con prednisona o azatiaprina. La mayoría de los expertos en el mundo utilizan estos diferentes inmunosupresores en el orden mencionado ya que cada uno de estos fármacos tiene efectos secundarios, cada vez mayores. Rituximab Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20. Se ha indicado en pacientes afectos de miastenia fármacoresistente en un estadío IV o V Se utiliza a dosis de 375 mg/m2 semanales durante 4 semanas. El inicio de la acción se sitúa entre uno y tres meses. No hay ninguna experiencia en pacientes con MG en estadios II o III. Su efecto es muy significativo en los pacientes con miastenia MuSK, por lo que en un artículo reciente recomendamos su uso como segunda opción si la prednisona no es efectiva en este grupo de enfermos.

Tratamiento puntual: Plasmaféresis e Ig.ev. Existen dos terapias utilizadas con frecuencia cuando los pacientes con MG tienen un empeoramiento clínico importante están en crisis miasténica. Plasmaféresis: La plasmaféresis consiste en una técnica de purificación sanguínea, a través de la que se retiran del plasma sustancias de alto peso molecular, que incluyen entre otros anticuerpos, citoquinas, inmunocomplejos y otros mediadores de la inflamación. El beneficio clínico acostumbra a presentarse dentro de las tres primeras semanas pudiendo permanecer durante meses. Se han realizado varios estudios que han comparado el tratamiento con inmunoglobulinas y la plasmaféresis sin que se hayan obtenido diferencias significativas entre ambos tratamientos. Cabe destacar que se han publicado casos de pacientes refractarios al tratamiento con inmunoglobulinas que han mejorado tras la realización de una plasmaféresis.

Inmunoglobulinas.  El uso de las inmunoglobulinas se ha extendido ampliamente como tratamiento de la MG. La amplia disponibilidad del fármaco, la facilidad de administración y la baja tasa de efectos secundarios han sido factores clave para utilizarlo por delante de la plasmaféresis. Las recomendaciones actuales consensuadas incluyen los casos en los que se ha producido un empeoramiento notable de la situación clínica o cuando el paciente se encuentra en una crisis miasténica. La dosis administrada es de 2 gr./kg. de peso, repartidos en 2 o 5 días. Los efectos secundarios son poco frecuentes e incluyen cefalea, febrícula, rush cutáneo y sensación de malestar general. Ocasionalmente pueden producirse efectos más graves como eventos isquémicos, trombosis venosa profunda o meningitis aséptica. La mejoría acostumbra a tardar entre dos y tres semanas, pudiendo permanecer durante meses.